Derde machtigen

Machtigen van een derde

Mijn gegevens
Voor- en achternaam*
Voorletters*
Straatnaam + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
E-mailadres*
Telefoon*
Dossiernummer*
Het dossiernummer bestaat uit 7 of 8 cijfers.
Ik geef onderstaande persoon toestemming om namens mij te handelen en te corresponderen
Gegevens gemachtigde
Voor- en achternaam*
Voorletters*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Telefoon*
*
- Ik verklaar dat bovenstaande gegevens correct en naar waarheid zijn ingevuld.
Waarom verzamelen jullie deze gegevens van mij?